維他命C 與透析

有一段時間很流行在透析後給患者打維他命C,說是可以把鐵趕出來作事。也有幾篇論文支持,於是用了一陣子,但是我跑統計根本沒有文中所說的神效,ESA的使用好像減少的也不是很多還不如打鐵劑來的明顯。所以我現在也找不到KDOQI到底是哪一年開始把維他命C當做貧血輔助用藥給拿掉的,可能是2005吧?

KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD
Adjuvant Therapies
3.16.1: We recommend not using androgens as an adjuvant to ESA treatment. (1B)
3.16.2: We suggest not using adjuvants to ESA treatment including vitamin C, vitamin D, vitamin E, folic acid, L-carnitine, and pentoxifylline. (2D)

主要還是因為證據太少,又因為不是標準指定用藥,安全性等的資料也少。

其後在CKD也不贊成用一些奇怪的東西來輔助治療貧血。

K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease

Increased oxalate burden may occur in Stage 5 CKD patients, especially if they receive large amounts of ascorbic acid. This may be associated with marked deposition of calcium oxalate in soft tissues. Such deposition in the myocardium, or mitral and aortic valves, can cause cardiomyopathy and congestive heart failure, eventually leading to death. Since vitamin C is metabolized to oxalic acid, it is recommended that vitamin C intake in Stage 5 CKD patients be limited to the daily recommended dose.

但是也不是不能吃,只是要小心過量造成代謝成草酸增加結石的風險。建議限制在每日建議量以下。

洗腎患者與維他命C

維他命C的使用,能夠提升鐵在體內的利用情形,主要有兩個理由,

1. 維他命C為還原劑,能把鐵從儲存的地方,趕出來做事情。

2. 在製造血紅素時,把鐵嵌進去的這個過程,維他命C是幫忙的角色

1985年的文章(2),說使用1-2個月,就會看到血中的oxalate(草酸鹽,維他命C的代謝物)增加;

1986年的文章提到(3),如果常規補充維他命C,就會造成草酸血症(Secondary hyperoxalemia);

麻煩的是,不管是血液透析或者腹膜透析,都無法很有效的移除這個體內的草酸鹽(4)

 

可是上網找一下,現在好像還是很多人愛用,理由可能是維他命C是水溶性,很容易被洗掉,加上怕高鉀都被限制吃水果,所以量會不足。不過我覺得我的病人根本不患寡而患不均,只有吃太多沒有吃太少的問題。

 

Low levels of vitamin C in dialysis patients is associated with decreased prealbumin and increased C-reactive protein

維生素C缺乏在透析患者中​​普遍存在,血漿維生素C水平降低與血清前白蛋白降低和hsCRP濃度升高有關,這可能與尿毒症中的氧化應激和炎症密切相關

不過維生素C用來抗氧化就如同維生素 E抗老化一樣,始終沒有很充足的證據。這篇文章給了維生素C好像也沒改善,只能說兩者同時存在可能是獨立事件而非有因果。

 

The effect of intravenous ascorbic acid in hemodialysis patients with normoferritinemic anemia

2012年韓國人還是相信打維生素C有效,引用的還是1999年 唐德成醫師對 血清鐵蛋白超過500μg/ L的HD患者。所有患者均接受300毫克維生素C,每周靜脈注射三次,持續8週
這幾個都一樣只有五六十個案例。

 

Vitamin C supplementation in patients on maintenance dialysis

北大的這篇review追蹤了好幾篇,裡面列舉各種好處,可是感覺都是舊文章,可想而知因為這幾年也沒那麼熱門應該是沒什麼人做了。而且樣本數也都不多。

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