這天同事下班前跑來跟我報告，病人拔針後按壓20分鐘了還沒止血，問我要用BOSMIN 紗布嗎?

首先，腎上腺素有收縮血管 (vasoconstriction) 作用，局部表淺血管會因為收縮而止血，但是洗腎患者的廔管都是血流量超過700的大血管，用BOSMIN有效嗎? 其次，這位患者是AV GRAFT也就是人工血管，你覺得ePTEF會因此而收縮嗎?

更麻煩的是有時候血不管有沒有止住，病人可能會心悸，頭暈，血壓變化等，所以廔管止血絕對就是按壓第一。

會造成不好止血的原因很多
(一)瘻管狹窄或阻塞
(二)靜脈壓力高
(三)口服抗凝劑
(四)加壓力道太輕
(五)沒壓到止血點
(六)止血後手部用力
(七)穿刺部位皮膚薄
(八)重複穿刺

廔管本身的問題或者穿刺的問題都可以安排超音波血管攝影PTA氣球撐開，打針的時候用繩梯法等解決。
大部分還是不熟悉如何按壓止血，不是只有扶著，要不就是沒壓到。

首先要知道打針時皮膚上會有一個穿刺點，底下血管也會有一個，所以在止血時壓迫應該要兩個都壓到，一般人會只用一根手指按住，而且通常是皮膚上的點，這樣下面的血管沒被壓住就有可能滲血，甚至幾天後出現皮下瘀青或血腫。

瘻管加壓止血的時間至少10-15分鐘，用1-2隻手指腹

基本上我會希望病人止血了再貼上膠布離開，當然現在日本或國外有很多新的敷料，或者是有厚紗布可以止血的膠帶，好像有些線上購物也能買到，但用紗布折起來加壓也是一樣的。

英國護理學會這個比較特別，如果在家遇到出血的時候他們這個瓶蓋鑰匙圈好像也是一個蠻特別的方式，就是直接把瓶蓋空的那一面直接蓋上去加壓，至於沒有無菌怎麼辦?因為不是直接碰到出血點好像也還好。

回到如果洗完血止不住怎麼辦?
通常是老人，又剛好打到已經很破爛的AVG，該做的還是要加壓，只是graft通常硬，就算自體血管有的因為鈣化或者血管硬化也不好加壓，更大的問題是老人因為肌肉及皮下組織的減少，你按壓時就像把一根塑膠水管壓到海綿裡一樣，表面壓下去了，但是廔管並沒有壓扁，沒有讓血流減少，所以壓很久也沒辦法止血。

我自己通常用兩個方式，一個是請病人旋轉手臂，例如前臂旋轉後，本來軟綿綿的地方下面就多了一根橈骨當作基底，就像你做cpr心臟按摩需要下面墊硬板一樣，這樣你的按壓才是有效的。

另一個方式是用手指或止血帶封住上游的動脈血量，只是不要用太久免得廔管死掉了。