恐怖的肝癌

最近有個病人被診斷出末期肝癌,讓我心情很不好,不要說家屬無法接受這個事實,連我都很難接受。

他兩個月前家屬抱怨好像最近都不太吃飯,洗腎病人有時候的確會胃口不好,有時候是尿毒素的問題,不過他洗得都很乾淨,我跟病人詳談過之後,他自己說是在節食,體重看起來也沒有明顯快速下降,但的確有變輕,大概一個月掉一公斤左右,抽血的資料又都正常,營養也不錯,所以就再觀察看看。到了這個月開始抱怨上腹疼痛,給胃藥效果也不好,只好請他到腸胃科門診看看,可是胃鏡沒作成功所以也找不到原因,他自己又說好一點了。不過我們發現最近兩個禮拜人工腎臟開始變黃,似乎有輕微黃疸的樣子,所以老闆建議家人帶去做全身健康檢查,胃鏡報告真的是沒什麼,大腸鏡也沒什麼,但是看到超音波報告真的傻了。趕緊打電話問家屬,『健檢醫師沒跟你們說什麼嗎?』,家屬說只叫他們再回去看報告而已,緊張的語氣反倒讓他們害怕起來,電話裡講不清楚,我請他們到診所來跟他們討論下一步怎麼作。

我很震驚的是,超音波裡居然出現一個10*10的腫瘤,但是病人沒有肝炎病史,胎兒白蛋白正常,12月份的肝指數才開始高起來,這影像衝擊太大,我請家屬帶到醫學中心作進一步檢查,雖然我知道除非是淋巴瘤,不然是肝癌的話實在好像沒什麼好作了,這麼大不可能開刀,作TACE也不可能,幾乎佔據了整個肝臟的腫瘤,一旦崩解身體大概也受不了。幾乎是只能支持治療了,不過這該交給肝膽科醫師來說,或許現在有新的治療方法也說不定?

當然我的希望是不可能實現的,專科醫師作了殘酷的宣判,大概就是作安寧療養了,電腦斷層裡,癌細胞幾乎吃掉整個右邊肝臟,這真的很怵目驚心,這原發性腫瘤幾乎是無聲無息的蠶食鯨吞,但胎兒白蛋白還是不高,我很希望他是別的癌症,不過病理報告又再度證明現實是殘酷的,不認為這是個轉移來的癌。

 

如果我們早一個月想到,結局會不會不同?我不知道。但是真的沒遇過這種沒有肝炎病史(或許是極弱的C肝抗體不明顯?因為沒肝炎得肝癌的機會極低),胎兒白蛋白不高(機率大概低於15%吧),也沒有特殊症狀只有胃口不好,卻是瀰漫性肝癌的患者病例。以後遇到吃不下飯的都該例行性作腹部超音波嗎?照理說不該這樣亂槍打鳥,健保也不會給付沒有發現的報告,不過我覺得這是一堂很震撼的課,病例裡面就是會出現那百分之一的例外,只是沒有症狀的癌症,找起來真的是有如大海撈針,等到症狀出現,往往又來不及了。

肝癌這東西實在很可怕,初期往往沒有症狀,一般來說,肝癌從一公分長到三公分,約需4~6個月左右,所以長這麼大是已經一年以上了嗎?也不一定,去年朋友轉述一個病例給我聽,也是三個月前才健康檢查完,沒有異狀,三個月後忽然就被宣判肝癌末期,因為他拒絕作任何治療,所以三個月後就過世了,而這個人也不過跟我是一樣的年紀,正是要開始意氣風發的年紀,卻留下嬌妻跟幼兒走了。

即使是醫師,是專家,也很難逃得過 。

專治肝癌醫師 死於肝癌

我也知道這個病並非全然是絕症,我姨丈十幾年前開完刀到現在還是好好的。只不過能夠在初期就被發現到,除了定期檢查就是運氣了。然而以前在癌症病房看到的不盡然都是這麼好運,或許就是反覆接受TACE,或者作電療作化療,忍受極大的苦痛換得一點點小小的改善,然後營養變差腹水產生鼓著肚子,門脈壓力變大吐血死亡。

或許醫療進步,慢慢的我們會找到對抗這個惡魔的方法

釔90體內放療 治肝癌新希望

所以做健康檢查只抽抽血驗屎尿照X光是不夠的,如果是高危險群(肝炎帶原),更應該定時追蹤腹部超音波。上了年紀,我會建議內視鏡也作一下。

 

以下是患者的CT arterial phase(點圖放大看),看起來腫瘤相當巨大,外表相當不規則,不知道是單一腫瘤還是很多個融合在一起?

A huge hypodense mass lesion about 16.7 cm in R’t lobe of the liver with thrombosis of main and right portal vein, in favor of HCC.

GOT 122, GPT 61, AFP 6.5(N<20)HBV(-) HCV(-)

如果有前輩知道可能有其他診斷會有一線生機的,麻煩指教一下。

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本來想說長得不規則,這麼大AFP又不高,會不會不是HCC,可是 Biopsy: HEPA1(+), CK7(-), CK20(-),還是覺得是HCC。

 

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39 Responses to 恐怖的肝癌

  1. says:

    恩 還蠻震撼的。
    就這樣無聲無息的 蠶食鯨吞
    健檢還是要做仔細啊。

  2. yoshi100 says:

    沒看到整個片子, 但尚在可處裡範圍, 考慮
    到center 看看

  3. yoshi100 says:

    這種事見多似乎就麻木了, 肝癌開刀決定因子是以殘存部分是否能代償。TAE 10cm還不罕見。小的外科,PEI, RFA做光了。
    沒有看到portal vein, tumor distribution, lab data,無法正確評估。
    Hepatoma 15% AFP 不會高,有說法是也有非肝炎有肝癌,也有說驗 DNA還是有 B。
    長的快腫瘤是健檢殺手。

  4. TSUBASA says:

    這張圖是我去google來的,我把病人名字遮掉,貼幾張arterial phase的CT上來好了。

  5. 志宇知 says:

    上了年紀HBsAg可能會轉為陰性, 而誤以為沒有B型肝炎帶原. 這時可測anti-HBc IgG, 若為陽性, 則至少是曾感染過B型肝炎. 我認為您的病人可能是這情形.

  6. TSUBASA says:

    其實我也猜是隱性的B肝或C肝,很多洗腎患者其實都有C肝,但是因為免疫力太弱,所以C肝只能測抗體,就變成陰性的,在陰性群裡面其實有很多是地雷,這也就是為什麼paper都說分區無用的道理。
    不知道有北榮的人嗎,報導裡面的新療法需要符合什麼條件才可以申請啊?不過這位患者年紀大又在洗腎,大概真的只能在家等奇蹟了。

  7. mutex says:

    Proton Beam Therapy

  8. JEFF says:

    Cryosurgery as a treatment for advanced stage hepatocellular carcinoma
    Wilson S. Wong, M.D. 1 2 *, Shirish C. Patel, M.D. 1, Federico S. Cruz, M.D. 1, Kirit V. Gala, M.D. 1, A. Franklin Turner, M.D., F.A.C.R., F.A.C.C. 1 2
    Cryosurgical Center of Southern California, Alhambra Hospital, Alhambra, California
    2Arcadia Radiology Medical Group, Arcadia, California
    *Correspondence to Wilson S. Wong, Department of Radiology, 100 S. Raymond Ave., Alhambra Hospital, Alhambra, CA 91801
    BACKGROUND
    The objective of this study was to investigate the use of cryosurgery and to determine whether there is a role for combined therapy with alcohol ablation in the treatment of patients with hepatocellular carcinoma.
    METHODS
    Twelve patients with biopsy proven hepatocellular carcinoma underwent ultrasound-guided cryosurgical ablation of their liver tumor. Postoperative alcohol ablation was performed on those patients who were found to have residual tumor or recurrence after the cryosurgical procedure.
    RESULTS
    Of the 12 patients (9 males, 3 females) the size of the primary tumor ranged from 3-13 cm with average size of 7 cm in greatest dimension. Most patients had advanced disease according to the TNM staging system: 9 patients had Stage IVA disease, 2 Stage III, and 1 Stage II. Three patients had residual tumors after the cryosurgical procedure. The residual tumor was treated with alcohol ablation. The 1-year survival rate for the entire group was 50% (5 of 10) and the 2-year survival rate was 30% (3 of 10). At last follow-up, 1 patient with an 8-cm tumor was disease free for 3 years and another patient with a 13-cm tumor was disease free for 2.5 years. Both of these patients had Stage IVA disease.
    CONCLUSIONS
    The authors found cryosurgery to be promising in the treatment of this extremely aggressive form of cancer, with the ability to prolong patient survival. Follow-up treatment with alcohol ablation is an important adjunct in treating residual tumor and controlling recurrences. Cancer 1998;82:1268-78.
    基隆長庚有cryosurgery

  9. TSUBASA says:

    感謝各位提供這些方法,這些我都建議過了,
    看來家屬並不想再做侵襲性治療,
    考慮到患者年紀大了,又在洗腎,
    所以大概只想消極的支持治療,
    那也只能希望他少點苦痛了。

  10. 陳碩容 says:

    有時年齡較大的patient, 其HBS Ag會驗不出來(濃度太低),
    可用IgG anti-HBc 做輔助, 若其為positive, 則還是要suspect 其為B肝帶原過, 要小心及F/U.

  11. 陳碩容 says:

    其實這種patient 在鄉下很多, 年輕時找密醫打針, 結果不幸
    得到HBV or HCV, 且鄉下人對身体保健及檢查的觀念較不好,
    故HCC發現時都太晚, 在我的clinic, 只要有epigastric fullness, 一律做echo, 也真的發現許多HCC的patient.

  12. TSUBASA says:

    想不到連學長你都出現了,我還想說要不要打電話請教你,
    不過家屬看來很消極,只打算吃中藥過一天算一天,
    年紀大了我也不強求了。

  13. yoshi100 says:

    Yttrium 90 藥物一次約40 多萬,儲存運送約20萬。
    圖片實在太小了,main portal vein extension 和 left hepatic lobe 未明… 另外家屬的態度也是決定因素
    1.如果肝功能尚可,TAE, TACE 可以考慮,但如此大腫瘤,會有portal vein 供應,有些GI man並不建議
    2.光子刀用於打開 portal vein thrombosis
    3.Local ablation as PEI, RFA, 不考慮
    4.Yttrium 自費,北榮做的是 colon CA s/p right hemicoloctomy, liver metastases but poor respone. 最近 NTUH 會做 primary HCC. Response rate 未明…雖然是持正向。
    5.liver tranplantation. 但不符
    6.Cryosurgery, 沒看過不敢評論
    7.Surgical resection.

  14. TSUBASA says:

    圖片點下去選上面那排的all sizes看origin應該夠大
    1.肝功能已經開始竄上來了,TAE, TACE 我是怕如此巨大的腫瘤大概也不可能一次搞定,就算分幾次,裡面開始necrosis放東西出來時,只怕病人會生不如死
    2.光子刀不知道台灣有哪家在做?
    3.Local ablation 我覺得這太大了應該也是不考慮
    4.Yttrium 原來北榮不是作primary的啊?報導有寫我居然沒注意到,不過HCC應該也會有效吧?
    5.liver tranplantation. 大概很難,何況腎臟也不好,如果會作雙移植大概也不會選老人作。
    6.Cryosurgery, 其實出來很久了,在我當R的時候好像高長也有,不過這些冷的熱的好像都不算是主流,只是死馬當活馬醫時的選擇。
    7.Surgical resection. 幾乎得割掉2/3個肝臟,又加上portal vein已經被侵犯了,我想也沒有外科敢開吧?
    感謝yoshi100兄的指導,讓我長很多知識。

  15. ax says:

    T 醫師,小弟有點小疑問,肝炎做內視鏡?
    台灣的醫師都是建議抽血、超音波、CT
    美國這邊的醫師除了抽血超音波之外,三天兩頭碎碎念說要做肝穿刺,不知道為什麼 orz 不過美國 CT 比肝穿刺貴很多倒是真的 :p
    還有,肝硬化的病人有很大的機會血液檢查「看起來正常」(據小弟與其他病友在台大等到快睡著時哈啦的經驗,如果很好笑就請笑笑就好了 …),多半是超音波照下去才知道自己有這麼大的毛病的。若本身肝炎帶原又有肝硬化,什麼時候很快長一顆出來都是很正常的事情 (這是陳教授說的),所以要定時乖乖回診抽血照超音波,有狀況可以趕快處理。

  16. yoshi100 says:

    如果沒記錯,台中澄清有。
    來台的新加坡王教授是有demo Yttrium in one case with primary HCC with good result 但是我是認為,那有切除的可能。
    Of course, possible chance on
    Yttrium therapy.

  17. TSUBASA says:

    我不是說肝炎啦,我是說健康檢查最好作一下內視鏡,有加句點的,因為很多胃癌大腸癌也是偷偷發生的。健康檢查作CT也未免太…沒有目標這樣亂切,除非已經長很大吧?
    美國應該是要確認肝硬化吧?肝硬化也真的只有穿刺才能確定診斷,不過在台灣要說服病人作穿刺還真不容易。
    你說的是高危險群病人,當然是得按時追蹤,這不是陳教授說的,書上都有寫。

  18. 陳碩容 says:

    HCC 也是一種很奇怪的cancer, 在行醫的過程中, 10cm 的HCC, 似乎一定會馬上expire, 但under TAE or TACE下, 有時卻可以很久, 所以真的很難說, 只能死馬當活馬醫, BTW
    人參皂酐IV對HCC patient life quality的改善有效, 可以試一下.PS: 學弟好久不見, 有機會去台束找你.

  19. TSUBASA says:

    人參皂酐要去哪裡買來試啊?
    還是我該勸病人家屬再去試試看TACE?這麼大適合作嗎?栓塞後併發症不會很多嗎?而且他的main和right portal vein好像都有thrombosis了,這樣還可以作嗎?

  20. 陳碩容 says:

    1. 人蔘皂酐是由人蔘提諫, 本身是一種anti-oxidant, 據
    paper說對HCC也有效, 我打過幾個HCC terminal stage
    的patient, 精神真的有比較好, 我記得是南光出的, 查
    一下.
    2. portal vein thrombosis and HCC patient, 的確TAE
    及TACE 易造成HEPATIC FAILURE, 故要請CENTER
    evaluate , 而至於光子刀,貴且效果見仁見智, 我有
    patient在澄清做過, 期望不要太高.
    3. thalidomide 也可試, 反正死馬當活馬醫.

  21. 陳碩容 says:

    忘了說, 人蔘皂酐也可用來抗老化及醫美, 也就是人蔘精.

  22. TSUBASA says:

    我只查到所謂的人蔘皂酐英文是ginsenoside,
    可是google不到注射用的商品名是什麼,哪家藥廠的。

  23. 旅人 says:

    時常覺得,當代醫療還僅只在石器時代
    想想抗生素的發現也沒多久
    你我都是摩登原始人

  24. TSUBASA says:

    醫學這一行真的是越走越覺得渺小,越覺得自己無能為力。

  25. yoshi100 says:

    回頭想,Yttrium 90 不太適合這個病人,下緣太接近colon and right kidney。Yttrium 90 平均穿透力是兩公分多,可能會傷到。
    如果沒有main portal vein thrombosis and left hepatic tumor,甚至surgical resection都有可能

  26. Welon says:

    Main portal vein thrombosis
    大概只能試試anti-angiogenesis therapy(如Thalidomide)

  27. 陳碩容 says:

    昨天休假, 人蔘皂酐是杏林出的, 商品名要問我老婆, 不好
    意思.

  28. 胃腸科之PGY內科心得報告

    首先,我要抱怨:「頂好大醫院」的內科部實在太沒有意思了。外科部的PGY只能到「腸胃科」做苦工,而五官科的PGY就能到充滿學術氣息的一般內科或是感染科。每天放眼望去,都是「吐血,…

  29. cbeta says:

    好可怕
    洗腎已經很可憐了
    還要接受這樣的消息
    人真的要好好珍惜生命…

  30. TSUBASA says:

    這又不能選擇,不要說洗腎的人會中獎,移植也是高危險群,就算都沒有的也會啊。
    與其去害怕那些將來可能發生的事,不如好好過眼前的每一天吧?

  31. ShotLiang says:

    有些檢驗還是用第三代anti-HCV常常會有false negative, 可能要用第四代抗體敏感度高些才能篩檢出, 或是改作HCV-RNA吧

  32. cbeta says:

    對啊~
    每天過得開心就好了~
    想太多想太遠 都沒用~

  33. dd says:

    因為最近Yttrium廠商有跟我接觸,所以有稍微了解一下這個東西,基本上它在台灣尚未通過衛生署核准,所以目前都是以人體試驗進行,國外已通過的適應症為primary HCC, 它的輻射距離為2cm(我記憶中,待查證??)所以體表幾乎測不到,也不需隔離病人,indication接近TACE,但是有嚴重AV shunt 和AP shunt都不做,PV thrombosis 也不做,所以這個病人大概是不用考慮了,做法跟TACE類似,至於這個病人如果已經PV thrombosis,可考慮放intraarterial port-A catheter for IA chemotherapeutic infusion,目前有做的包括林口長庚,奇美,台大,其實洗腎病患有HCC的還蠻多的,我個人以前的經驗大約佔HCC的10%左右,而且很多是HCV carrier,不知跟洗腎過程是否有關?

  34. dd says:

    令外真的要讚嘆廠商宣傳廣告的效果真的很有效,這個藥都還沒過衛生署,就一直廣告,最近一堆病人拿著報紙來問,反而覺得不用花大錢的開刀TACE效果比較差,真是一整個非常無言….
    目前廠商是答應提供各醫院一些免費名額,不過當然相對的條件也是很嚴苛的. 大多還是要付錢的,整個療程大約需要60萬.

  35. TSUBASA says:

    透析患者HCV高跟血液暴露在高危險環境有關,
    因為很多人有但是測不出來,就變成了隱形的炸彈
    即使你分區還是會發現有轉陽的情形,
    所以只能靠醫護人員警覺,盡可能避免血液污染的情形發生。
    有些論文會寫洗腎患者的肝疾患的風險較高,但是我自己的經驗透析患者有C肝,並不如一般患者轉為肝硬化或肝癌的比例頂多打平,或許是沒有活那麼久(但現在越來越久了)?還是透析造成免疫上的變化?或許可以去查看看有沒有類似研究,不然當作一個TOPIC來做也不錯。

  36. mdchuang says:

    這麼大的liver mass,月抽血的ALP都一直正常嗎?

  37. TSUBASA says:

    透析患者的ALP高也有可能是因為iPTH異常所致,
    但這個病例就是都正常才覺得恐怖(GOT GPT ALP都在正常範圍)
    甚至ALB都還很不錯,
    一直到12月發現異常,1月做超音波就這麼大了

  38. nieychen says:

    醫師您好
    家母是紅斑性狼瘡、洗腎患者,近日檢查出肝硬化、肝癌,也沒有B肝或C肝,醫師說至少是T3a了,想請教您提到的洗腎又肝癌的病人,後來是用什麼治療方法?這樣的狀況大概還能撐多久?

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