透析導管的消毒

為什麼我會對這個問題有興趣?因為患者去外院回來問「為什麼別家都不像你們在洗腎前用優碘泡那麼久?他們都是擦拭消毒過就接血了」

問得好,我也不知道。應該是某個大智慧的訂出來的吧?小姐們也不知道。
開始循各種管道問學長學弟同學,前輩後進,醫學中心到診所,洗腎室的醫生護理人員,甚至我的感染科主任同學。
「你們透析室的Perm cath的hub(接頭部分)是怎麼消毒的,為什麼?」
大部分醫師都不知道,問到的結果也是五花八門,有的還是用優碘,有的用Chlorhexidine。有的浸泡有的擦拭,那依據什麼做決定呢?
「一直以來我們都是這麼做的」
「感控小組說的」
「遵照JCI評鑑標準指示」

KDOQI guideline 第15條似乎有點提示
The catheter hub caps or bloodline connectors should be soaked for 3 to 5 minutes in povidone iodine and then allowed to dry prior to separation.
看來我們沒有做錯很多,但是這個guideline已經用很久了,難道沒有更新一點的證據嘛?
JCI評鑑是現在最夯的,MAYO也建議美國所有醫院都應該用這個標準,
這篇文章 Improve CRBSI Prevention: Target Intraluminal Risks
裡面提到了導管的消毒
The effectiveness of all chemicals used for this purpose is dependent on the concentration, contact time, and the method of application of the agent.  重點當然是消毒液濃度時間方法

這篇也提到了優碘用浸泡的比用擦拭的效果好,而且浸泡時間越久,消毒的效果越好。

The combination of chlorhexidine and 70% IPA is superior to the single use of each agent.

 這個酒精加Chlorhexidine 有很多文章確證明效果比以前的優碘好,我們也拿來做皮膚消毒一陣子了,缺點大概就是比較刺激皮膚。 
時間就眾說紛紜了,從5-30秒都有,不過當然是越久越好,等到乾了再做下一步有兩個好處,一是延長接觸時間,一是避免消毒液跑到血液裡。
 除了沒有標準的消毒時間,應該用什麼方法最好呢?有各種字眼 wipe, scrub, clean, aseptically cleanse, and disinfect,但基本上就是靠機械性的摩擦動作(仔細的擦拭)和化學性的消毒(藥物) 
那如果拿酒精chlorhexidine來浸泡過會不會更好呢?因為接觸時間更久,面積更廣,理論上會,但是我找不到證據,而且更花時間。  
不過看得越多覺得其實 povidone-iodine也不見得比 chlorhexidine + 70% alcohol 差到哪裡去,不過成本有差啦,既然有便宜又有效的東西,幹嘛不用?用在皮膚消毒或許還有過敏的疑慮,但是hub是死的,就不用懷疑了吧?
但是在遍訪各位先進時,九哥提醒了我一個重要的觀念。導管的材質。 
以前都沒在特別注意,因為幾乎都是PU(polyurethane)的,如Hemostar, VasCath。所以KDOQI才建議用優碘而不是碘酒,因為PU材質用酒精消毒會degrade
 

但是等我看過一輪後,發現有兩個患者的導管是Silicon的,上面的字樣是MAHURKAR
美國CDC警告 silicon的導管是不能用含碘的消毒劑來消毒的,因為會變性。
 Iodine or iodine-based antiseptics should not be used on silicone catheters because they can adversely affect the silicone tubing
所以萬一患者的管子還是PU的,用chlorhexidine + 70% alcohol 會不會有破損疑慮?如果是silicon的就別傻傻的還用優碘泡了。
所以這樣繞了一圈下來,學到不少東西,以後透析患者插完管子回來得更注意管子的材質,才不會用錯消毒方法,造成管子損壞。
如果上面有解讀錯誤的,還請專家指正我。
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5 Responses to 透析導管的消毒

  1. 變形金剛主任的學生 says:

    真是大哉問!
    個人拙見:
    大易輸入法:請參閱廠商提供的 IFU or Nursing Guide!
    (前提是要知道病人管子 的廠牌及型號!)
    不過hub cap 鎖的部位的材質應該各家都一樣
    PU or Silicone 是指TCC 白色的部份
    Clamping site(管路透明部分):Covidiene公司是Silicone
    BARD公司應該是PU(夾久會變形!)

  2. TSUBASA says:

    所以我現在開始有點懷疑,之前說exit site用優碘藥膏可以防止感染,那現在silicon材質的dressing可能又要更改了

  3. 子文 says:

    有這樣事事用心的醫師,真的是病人之福。

  4. TSUBASA says:

    http://www.executivehm.com/article/Improve-CRBSI-Prevention-Target-Intraluminal-Risks/
    這篇自己做個記錄
    看來目前主流都是以 combination of chlorhexidine and 70% IPA ,時間越久效果越好

  5. Lie Lie says:

    真是太好了,用心在這ㄧ塊。今天我就發現一個病人他除了在我們單位換藥permcath,自己有在家裡面換藥,現在他的管子變澎大扁狀,像是變薄變膨脹。後來我想到不能用酒精去消毒這件事情也順便告訴了病人不能再用酒精去消毒他的管子,病人沒有否認。我只好叮嚀他,並且要注意安全不能再用酒精消毒了。雖然我不能確定它的材質,但是念化工的老公說:它應該是pu 的材質才會有如此的變化,Silicon的材質是不會受酒精影響的

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